Um atendimento de qualidade passa diretamente pela execução eficaz da anamnese. É a partir desse procedimento que o profissional iniciará o tratamento ao paciente.
Portanto, é importante fazer as perguntas certas e atender cada indivíduo com a atenção necessária para entender qual é o seu quadro clínico. Nós vamos te ajudar com essa tarefa. No texto abaixo você vai ver informações como:
- Significado de anamnese;
- Informações que devem constar na anamnese;
- Dicas de como realizar uma anamnese de qualidade.
Continue a leitura e tire as suas dúvidas sobre o tema.
O que é e pra que serve a anamnese?
Anamnese é uma forma de entrevista que o médico faz com o paciente. Portanto, é uma conversa inicial onde o profissional irá conhecer o paciente, suas queixas, além de seu histórico médico e familiar.
Essa conversa serve para direcionar o médico quanto aos próximos passos necessários para o tratamento. Assim, ele irá solicitar os exames adequados para então chegar ao diagnóstico de uma doença.
Além disso, a anamnese é uma forma de colocar em prática a medicina preventiva, ou seja, um meio de focar na qualidade de vida do paciente e não apenas no tratamento da doença.
Leia esse texto para entender melhor como funciona a medicina preventiva.
Quais são os itens que devem constar em uma anamnese?
A resolução 2056/2013 diz que a anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios. O documento elenca ainda quais são os itens obrigatórios nesse tipo de documento. Veja:
Identificação do paciente
Deve constar informações básicas sobre o paciente, como:
- Nome;
- Idade;
- Data de nascimento;
- Filiação;
- Estado civil;
- Raça;
- Sexo;
- Religião;
- Profissão;
- Naturalidade;
- Endereço;
- Telefone.
Queixa principal
Nesta seção, o médico deve descrever detalhadamente qual foi o principal motivo que levou o paciente à consulta.
História da doença atual
Aqui o profissional deve buscar informações a respeito do quadro que levou o paciente a procurá-lo. Logo, seu principal objetivo é ajudar o profissional a entender com precisão quais são os sintomas apresentados.
São questionamentos importantes a serem realizados:
- Identificação do início do adoecimento;
- Quais são os sinais e sintomas apresentados;
- Tempo de duração;
- Forma de evolução do quadro;
- Consequências percebidas;
- Identificação de possíveis tratamentos, exames e internações realizadas previamente.
É interessante que essas informações sejam organizadas de acordo com uma ordem temporal, ou seja, do sintoma mais antigo até o mais recente. Assim, fica mais claro a visualização da evolução do quadro.
História familiar
Uma anamnese completa deve conter informações sobre o histórico médico familiar do paciente que podem ser úteis para seu diagnóstico. Portanto, o profissional deve realizar perguntas como:
- Presença de doenças na família;
- Estado de saúde dos pais; se falecidos, a idade e a causa;
- Quantos filhos na prole;
- Existência de doença mental na família.
História pessoal
Essa etapa serve para contextualização do quadro do paciente, de modo a identificar informações que a princípio não tenham ligação direta com seu estado de saúde.
Listamos abaixo alguns dados importantes do histórico do paciente que devem constar em uma anamnese médica:
- Dados sobre doenças prévias, relacionadas ou não ao atual adoecimento;
- Hospitalizações e cirurgias realizadas;
- Informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação;
- Relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade;
- Puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa;
- Tabagismo, uso de tóxicos, entre outros fatores de risco;
- Hábitos alimentares;
- Uso de medicamentos.
É muito importante também que o médico realize perguntas para entendimento dos fatores de natureza psíquica e social a respeito do paciente. Assim, é possível identificar se há algo psicológico influenciando no surgimento dos sintomas.
Hipótese Diagnóstica
Ao final do atendimento, o médico deve avaliar os dados obtidos e dar uma hipótese diagnóstica, pautada em sua experiência clínica. Contudo, é importante ressaltar ao paciente que um diagnóstico preciso só poderá ser feito após a realização dos exames.
– Saiba mais: Ficha de anamnese médica: quais dados do paciente são indispensáveis?
Dicas para realização de uma boa anamnese
A anamnese é o primeiro contato entre médico-paciente, além de ser a etapa que vai direcionar a investigação do quadro clínico. Portanto, ela deve ser o mais minuciosa possível, sendo crucial para o estabelecimento de um diagnóstico preciso e iniciação do melhor tipo de tratamento.
Preparamos abaixo algumas dicas que podem te ajudar na preparação para uma boa anamnese. Confira!
Siga um roteiro
Ter um roteiro é uma forma de padronizar o atendimento, além de certificar de que nenhuma informação importante ficará de fora da entrevista.
Ouça com atenção
É muito importante que o médico ouça atentamente os anseios e informações relatadas pelo paciente. É preciso, portanto, realizar um atendimento humanizado, ou seja, acolhê-lo em sua subjetividade, dar espaço para ouvi-lo, esclarecer suas dúvidas e estabelecer, assim, uma relação menos mecânica e automatizada de atendimento.
Ofereça sempre expectativas reais para o paciente
É muito comum que os pacientes estejam fragilizados e assustados nessa conversa inicial. Por isso, é importante que o profissional dê expectativas reais, tanto em relação ao tratamento quanto ao tempo de espera em relação às consultas ou entrega de exames.
E aí, gostou das dicas? Aproveite e leia neste texto como a Mais Laudo pode ajudar a acelerar e qualificar o atendimento médico oferecido em sua clínica médica.
